お名前

フリガナ

性別

男性 女性

生年月日

年齢

免許交付年月日（免許証に記載）

和暦 昭和40年 昭和41年 昭和42年 昭和43年 昭和44年 昭和45年 昭和46年 昭和47年 昭和48年 昭和49年 昭和50年 昭和51年 昭和52年 昭和53年 昭和54年 昭和55年 昭和56年 昭和57年 昭和58年 昭和59年 昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 昭和64年 平成元年 平成1年 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 平成6年 平成7年 平成8年 平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 平成22年 平成23年 平成24年 平成25年 平成26年 平成27年 平成28年 平成29年 平成30年 令和元年 令和2年 令和3年 令和4年 令和5年 令和6年 令和7年 令和8年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

免許種類

AT MT

携帯電話番号（ハイフンなし）

メールアドレス

メールアドレス（確認のためもう一度）

ご住所

1. 郵便番号
2. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
3. 市区町村
4. 丁目番地/建物

アンケート

必須Q1.日常の運転頻度についてお答え下さい。（「乗っていない」を選択した方はQ2へ）

ほぼ毎日 週に1,2回 週に3,4回 月に1,2回 乗っていない (Q2へ)

必須Q1−1.乗っている車の大きさは？

ワンボックス 普通車 軽自動車

必須Q1−2.AT・MTのどちらですか？

AT MT

Q1−1.乗っている車の大きさは？

ワンボックス 普通車 軽自動車

Q1−2.AT・MTのどちらですか？

AT MT

必須Q2.今回の講習で克服したい内容にチェックしてください。複数選択可

1. ブレーキの踏み方など含めた、お客様を安心させる運転をしたい。
2. 車庫入れの習得したい。
3. お客様と会話しながら安全に走行したい。
4. 生活道路（狭い道路）での車両とのすれ違いなどの運転に慣れたい。
5. 車線変更が苦手なので、出来るようになりたい。
6. 交差点での右折時の判断が苦手なので、教えてほしい。
7. 駐車車両、歩行者の側方を通過するときの判断が苦手なので、出来るようになりたい。
8. 信号の変わり目に対する判断が苦手なので出来るようになりたい。

ご質問欄（ご質問があれば入力してください）